Hipernatremia: Apa itu? Konsentrasi Urin, Epidemiologi, Morbiditas dan Pengobatan
Ini adalah masalah elektrolit umum yang secara ketat didefinisikan sebagai kondisi hiperosmolar yang disebabkan oleh penurunan total air tubuh.
Penurunan air ini berkaitan dengan kandungan elektrolit. Hipernatremia adalah “masalah air”, bukan masalah homeostasis natrium.
Pasien yang mengalami hipernatremia di luar rumah sakit umumnya adalah orang tua dengan disabilitas mental dan fisik, seringkali dengan infeksi akut.
Mereka yang mengalami hipernatremia selama rawat inap memiliki distribusi usia yang sama dengan populasi rumah sakit umum.
Pada kedua kelompok pasien, hipernatremia disebabkan oleh kurangnya rasa haus dan / atau akses terbatas ke air, sering diperburuk oleh kondisi patologis dengan peningkatan kehilangan cairan.
Perkembangan hiperosmolalitas dari hilangnya air dapat menyebabkan pengurangan sel-sel saraf dan mengakibatkan cedera otak. Kehilangan volume dapat menyebabkan masalah peredaran darah (misalnya, takikardia, hipotensi).
Penggantian air bebas yang cepat dapat menyebabkan edema otak. Hipernatremia terjadi ketika ada kehilangan air bersih atau peningkatan natrium, mencerminkan terlalu sedikit air relatif terhadap total natrium dan kalium tubuh.
Dalam pandangan yang disederhanakan, konsentrasi natrium (Na +) serum dapat dilihat sebagai fungsi dari total natrium dan kalium yang dapat ditukar dalam tubuh dan air tubuh total. Rumusnya dinyatakan di bawah ini:
Na + = Na + total tubuh + K + total tubuh / total air tubuh.
Akibatnya, hipernatremia hanya dapat berkembang sebagai akibat dari hilangnya air bebas atau peningkatan natrium atau kombinasi keduanya. Definisi hipernatremia adalah keadaan hiperosmolalitas, karena natrium adalah kation dan zat terlarut ekstraseluler yang dominan.
Osmolalitas plasma normal (Posm) adalah antara 275 dan 290 mOsm / kg dan terutama ditentukan oleh konsentrasi garam natrium. (Ommolalitas plasma yang dihitung: 2 (Na) mEq / L + glukosa serum (mg / dL) / 18 + BUN (mg / dL) /2.8).
Regulasi Posm dan konsentrasi natrium plasma dimediasi oleh perubahan asupan air dan ekskresi air. Ini terjadi melalui dua mekanisme:
Konsentrasi urin (melalui sekresi hipofisis dan efek ginjal dari hormon antidiuretik arginin vasopresin).
Haus.
Pada individu yang sehat, rasa haus dan pelepasan antidiuretik arginin vasopresin dirangsang oleh peningkatan osmolalitas cairan tubuh di atas ambang osmotik tertentu, yaitu sekitar 280-290 mOsm/L dan dianggap serupa jika tidak identik keduanya untuk rasa haus. serta untuk pelepasan antidiuretik arginin vasopresin.
Peningkatan osmolalitas menarik air dari sel ke dalam darah, dehidrasi neuron tertentu di otak yang berfungsi sebagai osmoreseptor, atau ” reseptor tonisitas .” Dipostulasikan bahwa deformasi ukuran neuron mengaktifkan sel-sel ini (sehingga bertindak sebagai mekanoreseptor).
Pada stimulasi, mereka memberi sinyal ke bagian lain dari otak untuk memulai rasa haus dan pelepasan AVP, menghasilkan peningkatan asupan air dan konsentrasi urin, dengan cepat mengoreksi keadaan hipernatremik.
Konsentrasi Urin – Antidiuretik Arginin Vasopresin dan Ginjal
Konservasi dan ekskresi air oleh ginjal tergantung pada sekresi normal dan aksi AVP dan sangat diatur.
Stimulus untuk sekresi arginin vasopresin antidiuretik adalah aktivasi osmoreseptor hipotalamus, yang terjadi ketika osmolalitas plasma mencapai ambang tertentu (sekitar 280 mOsm / kg).
Pada osmolalitas plasma di bawah tingkat ambang ini, sekresi AVP ditekan ke tingkat yang rendah atau tidak terdeteksi.
Rangsangan aferen lainnya, seperti penurunan volume efektif darah arteri, nyeri, mual, kecemasan, dan berbagai obat, juga dapat menyebabkan pelepasan arginin vasopresin antidiuretik.
Vasopresin arginin antidiuretik disintesis di neuron magnoseluler khusus yang badan selnya terletak di nukleus supraoptik dan paraventrikular hipotalamus.
Prohormon diproses dan diangkut ke bawah akson, yang berakhir di kelenjar hipofisis posterior. Dari sana, ia disekresikan sebagai hormon AVP aktif ke dalam peredaran sebagai respons terhadap stimulus yang sesuai (hiperosmolalitas, hipovolemia).
Antidiuretik arginin vasopresin berikatan dengan reseptor V2 yang terletak di membran basolateral sel utama duktus kolektivus ginjal.
Pengikatan pada reseptor berpasangan protein G ini memulai kaskade transduksi sinyal yang mengarah pada fosforilasi aquaporin 2 dan translokasi serta penyisipannya ke dalam membran apikal (luminal), menciptakan ‘saluran air’ yang memungkinkan pengambilan air bebas. segmen tahan air dari sistem tubular.
Haus
Haus adalah mekanisme tubuh untuk meningkatkan konsumsi air sebagai respons terhadap defisit cairan tubuh yang terdeteksi. Seperti halnya sekresi arginin vasopresin antidiuretik, rasa haus dimediasi oleh peningkatan osmolalitas plasma efektif hanya 2-3%.
Rasa haus diyakini dimediasi oleh osmoreseptor yang terletak di hipotalamus anteroventral. Ambang haus osmotik rata-rata sekitar 288-295 mOsm/kg.
Mekanisme ini sangat efektif bahkan dalam keadaan patologis di mana pasien tidak dapat memekatkan urinnya (diabetes insipidus) dan mengeluarkan urin dalam jumlah yang berlebihan (10-15L / hari).
Hipernatremia tidak berkembang karena rasa haus dirangsang dan osmolalitas cairan tubuh dipertahankan dengan mengorbankan polidipsia sekunder yang mendalam.
Perkembangan hipernatremia hampir tidak mungkin jika respon haus utuh dan air tersedia.
Oleh karena itu, hipernatremia berkelanjutan dapat terjadi hanya jika mekanisme rasa haus terganggu dan asupan air tidak meningkat sebagai respons terhadap hiperosmolalitas atau ketika asupan air dibatasi.
Hipovolemia yang signifikan merangsang sekresi arginin vasopresin antidiuretik dan rasa haus. Penurunan 20-30% tekanan darah menghasilkan tingkat antidiuretik arginin vasopresin berkali-kali lebih tinggi daripada yang dibutuhkan untuk antidiuresis maksimal.
Keadaan hipernatremia dapat diklasifikasikan sebagai defisit air terisolasi (umumnya tidak terkait dengan perubahan volume intravaskular), defisit cairan hipotonik, dan peningkatan natrium hipertonik.
Pengaturan Volume Sel Otak
Hipernatremia akut berhubungan dengan penurunan cepat kandungan air intraseluler dan volume otak yang disebabkan oleh pergeseran osmotik air bebas dari sel.
Dalam 24 jam, pengambilan elektrolit ke dalam kompartemen intraseluler menghasilkan pemulihan sebagian volume otak.
Fase adaptasi kedua, yang ditandai dengan peningkatan kandungan zat terlarut organik intraseluler (akumulasi asam amino, poliol, dan metilamin), mengembalikan volume otak ke normal.
Beberapa pasien menyelesaikan respons adaptif ini dalam waktu kurang dari 48 jam. Akumulasi zat terlarut intraseluler membawa risiko edema serebral selama rehidrasi. Respon sel-sel otak terhadap hipernatremia sangat penting.
Epidemiologi dan Frekuensi
Sebuah studi retrospektif pusat tunggal di Eropa, termasuk 981 pasien, menemukan 9% kejadian hipernatremia di unit perawatan intensif.
Namun, ditemukan juga bahwa di antara pasien hipernatremia, hanya 23% yang sudah mengalami kondisi tersebut saat masuk ke unit perawatan intensif.
Sebuah penelitian di Kanada terhadap 8.000 pasien dewasa mengidentifikasi unit perawatan intensif memperoleh hiponatremia pada 11% dari mereka dan unit perawatan intensif memperoleh hipernatremia pada 26% pasien ini.
Laporan tersebut menemukan bahwa angka kematian pada pasien dengan hiponatremia atau hipernatremia yang didapat di unit perawatan intensif lebih tinggi daripada pasien penelitian dengan kadar natrium serum normal, menjadi 28% berbanding 16%, p <0,001 dan 34% berbanding 16%, p <0,001 masing-masing.
Morbiditas
Tingkat kematian 30-48% telah ditunjukkan pada pasien unit perawatan intensif dengan kadar natrium serum lebih besar dari 150 mmol / L.
Sebuah tinjauan dari 256 pasien yang datang ke departemen darurat Turki dengan hipernatremia berat (natrium serum> 160mmol / L) menemukan bahwa faktor-faktor berikut secara independen terkait dengan kematian:
Tekanan darah sistolik rendah.
PH rendah.
Natrium serum > 166 mmol/L.
Peningkatan osmolaritas plasma.
Tingkat pengurangan natrium rata-rata 0,134 mmol / L / jam atau kurang.
Dehidrasi
Radang paru-paru.
Darmon dkk mencoba untuk menentukan prevalensi hipernatremia yang didapat di ICU dan apakah kondisi ini dapat mempengaruhi hasil pasien.
Dari 8.140 pasien yang ditinjau dalam penelitian retrospektif, 1.245 memiliki hipernatremia yang didapat di unit perawatan intensif (didefinisikan dalam penelitian sebagai hipernatremia yang didapat 24 jam atau lebih setelah masuk ke unit perawatan intensif).
Ini termasuk 901 pasien (11,1%) dengan hipernatremia ringan dan 344 pasien (4,2%) dengan hipernatremia sedang hingga berat.
Membandingkan tingkat kematian di rumah sakit untuk pasien tanpa hipernatremia dengan anggota kohort dengan kondisi tersebut.
Para penulis menentukan bahwa rasio bahaya subdistribusi untuk kematian akibat hipernatremia yang didapat di unit perawatan intensif adalah 2,03 untuk kondisi ringan dan 2,67 untuk hipernatremia sedang hingga berat.
Namun, apakah hubungan hipernatremia yang didapat di ICU dengan peningkatan risiko kematian mencerminkan efek langsung dari hipernatremia tidak pasti atau merupakan penanda kualitas perawatan yang kurang optimal.
Satu studi menegaskan bahwa jumlah harian maksimum natrium merupakan faktor risiko yang signifikan untuk pengembangan cedera ginjal akut pada pasien dengan perdarahan subarachnoid (SAH) yang menerima terapi salin hipertonik.
Terapi semacam itu sering digunakan untuk mengontrol hipertensi intrakranial dan mengontrol hiponatremia simtomatik.
Dari 736 pasien dalam satu penelitian, 9% (64) mengalami cedera ginjal akut. Untuk setiap peningkatan 1 mEq/L kadar natrium serum harian maksimum, risiko terjadinya cedera ginjal akut meningkat sebesar 5,4% dan risiko kematian lebih dari dua kali lipat pada pasien yang mengalami cedera ginjal akut.
Hipernatremia yang didapat di awal unit perawatan intensif telah ditemukan menjadi komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan sepsis berat dan berhubungan dengan volume larutan saline 0,9% yang diterima selama 48 jam pertama masuk ke unit perawatan intensif.
Dalam satu penelitian, dari 95 pasien dengan sepsis berat, 29 (31%) mengalami hipernatremia dalam waktu 5 hari. Untuk setiap peningkatan 50 ml / kg asupan garam 0,9% selama 48 jam pertama, kemungkinan hipernatremia meningkat 1,61 kali.
Pasien yang mengalami hipernatremia memiliki durasi ventilasi mekanik yang lebih lama dan mortalitas yang lebih tinggi.
Menurut sebuah studi oleh Leung et al, hipernatremia pra operasi dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas perioperatif yang lebih tinggi pada 30 hari. Dalam studi mereka, 20.029 pasien dengan hipernatremia pra operasi (> 144 mmol / L) dibandingkan dengan 888.840 pasien dengan natrium dasar normal (135-144 mmol / L).
Probabilitas morbiditas dan mortalitas meningkat sesuai dengan tingkat keparahan hipernatremia (p <0,001 untuk perbandingan berpasangan untuk kategori ringan [145-148 mmol / l] versus parah [> 148 mmol / l]).
Hipernatremia, dibandingkan natrium basal normal, dikaitkan dengan kemungkinan lebih tinggi kejadian koroner perioperatif utama (1,6% vs 0,7%), pneumonia (3,4% vs 1,5%), dan tromboemboli vena (1,8% vs 0,9%).
Usia
Kelompok yang paling sering terkena hipernatremia adalah orang tua dan anak-anak. Hipernatremia neonatus yang berhubungan dengan laktasi telah diketahui pada bayi 21 hari yang telah kehilangan 10% dari berat lahir.
Perawatan medis
Tujuan pengobatan pada hipernatremia adalah sebagai berikut:
Pengenalan gejala, bila ada.
Identifikasi penyebab yang mendasarinya.
Koreksi gangguan volume.
Koreksi hipertonisitas.
Koreksi hipertonisitas memerlukan penurunan osmolalitas serum dan serum secara hati-hati dengan penggantian air bebas, baik secara oral maupun parenteral. Tingkat koreksi natrium tergantung pada seberapa akut hipernatremia berkembang dan tingkat keparahan gejala.
Hipernatremia simtomatik akut, yang didefinisikan sebagai hipernatremia yang terjadi dalam periode yang didokumentasikan kurang dari 24 jam, harus segera dikoreksi. Namun, hipernatremia kronis (> 48 jam) harus dikoreksi lebih lambat karena risiko edema serebral selama pengobatan.
Otak mengadaptasi dan mengurangi hipernatremia kronis dengan meningkatkan kandungan osmolit organik intraseluler. Jika tonisitas ekstraseluler menurun dengan cepat, air akan pindah ke sel-sel otak, menyebabkan edema otak, yang dapat menyebabkan herniasi, defisit neurologis permanen, dan mielolisis.
Rekomendasi Pengobatan untuk Gejala Hipernatremia
Rekomendasinya adalah sebagai berikut:
Tetapkan onset yang terdokumentasi (akut, <24 jam; kronis,> 24 jam).
Pada hipernatremia akut, koreksi natrium serum pada tingkat awal 2-3 mEq / L / jam (selama 2-3 jam) (total maksimum, 12 mEq / L / hari).
Ukur elektrolit dalam serum dan urin setiap 1-2 jam.
Lakukan pemeriksaan neurologis serial dan kurangi kecepatan koreksi dengan perbaikan gejala.
Hipernatremia kronis tanpa atau gejala ringan harus dikoreksi dengan kecepatan tidak melebihi 0,5 mEq / L / jam dan total 8-10 mEq / hari (misalnya, 160 mEq / L sampai 152 mEq / L dalam 24 jam).
Jika ada defisit volume dan hipernatremia, volume intravaskular harus dikembalikan dengan natrium klorida isotonik sebelum pemberian air bebas.
Estimasi Cairan Pengganti
Total air tubuh mengacu pada berat badan tanpa lemak pasien (persentase TBW menurun pada pasien obesitas yang tidak sehat). Total defisit cairan tubuh pada pasien hiperosmolar yang perlu diganti secara kasar dapat diperkirakan dengan menggunakan rumus berikut:
Defisiensi TBW = faktor koreksi x berat badan sebelum sakit x (1 – 140 / Na+)
Kerugian terus menerus (tidak peka, ginjal) harus ditambahkan.
Namun, rumus Adrogué-Madias berikut lebih disukai daripada persamaan konvensional untuk defisit air, karena persamaan sebelumnya meremehkan defisit pada pasien dengan kehilangan cairan hipotonik dan tidak berguna dalam situasi di mana natrium dan kalium harus digunakan.
Rumus yang digunakan untuk mengontrol hipernatremia dirinci di bawah ini:
Persamaan 1:
TBW = berat (kg) x faktor koreksi
Faktor koreksinya adalah sebagai berikut:
Anak-anak: 0.6
Pria non-tua: 0,6
Wanita non-lansia: 0,5
Pria lanjut usia: 0,5
Lansia: 0,45
Persamaan 2:
perubahan serum Na + = (infus Na + – serum Na +) (total body water + 1)
Persamaan 3:
perubahan Na + serum = ([Na + infus + K + infus] – Na + serum) (TBW + 1)
Persamaan 2 memungkinkan estimasi 1 L infus apa pun dalam konsentrasi Na + serum. Persamaan 3 memungkinkan estimasi 1 L infus yang mengandung Na + dan K + dalam serum Na +.
Infus umum dan kandungan Na +-nya meliputi:
5% dekstrosa dalam air (D 5 W): 0 mmol / L.
0,2% natrium klorida dalam 5% dekstrosa dalam air (D 5 2NS): 34 mmol / L.
45% natrium klorida dalam air (0,45NS): 77 mmol / L.
Larutan Ringer Laktat: 130 mmol / L.
0,9% natrium klorida dalam air (0,9NS): 154 mmol / L.
Contoh penggunaan perhitungan di atas adalah sebagai berikut: seorang pria tumpul berusia 80 tahun dibawa ke ruang gawat darurat dengan selaput lendir kering, demam, takipnea, dan tekanan darah 134/75 mm Hg.
Konsentrasi natrium serumnya adalah 165 mmol / L. Beratnya 70kg. Pria ini menderita hipernatremia karena kehilangan air yang tidak masuk akal. TBW pria dihitung sebagai berikut:
(0,5 x 70) = 35 L
Untuk menurunkan natrium serum pada pria akan digunakan D5 W, sehingga retensi 1 L D5 W akan menurunkan natrium serumnya sebesar (0 – 165) (35 + 1) = -4,6 mmol. Tujuannya adalah untuk mengurangi natrium serum Anda tidak lebih dari 10 mmol / L dalam periode 24 jam.
Oleh karena itu, kita membutuhkan (10 4,6) = 2,17 L larutan. Sekitar 1-1,5 L akan ditambahkan untuk kehilangan air wajib untuk total hingga 3,67 L D5 W selama 24 jam, atau 153 cc / jam.
Sebuah studi klinis penting oleh Lindner dan rekan menemukan bahwa semua formula di atas secara signifikan berkorelasi dengan perubahan terukur natrium serum pada kohort pasien secara keseluruhan, tetapi variasi individu yang ekstrim.
Oleh karena itu, meskipun formula di atas dapat memandu terapi, pengukuran serial natrium serum adalah bijaksana. Temuan ini tidak mengejutkan, mengingat variabel antar individu membuat sulit untuk memperkirakan secara akurat total air tubuh individu dan distribusinya di kompartemen tubuh yang berbeda.
Misalnya, sejauh mana perbedaan antar individu dalam persentase lemak tubuh mempengaruhi total air tubuh sangat besar.
Pertimbangan Perawatan Lainnya
Jika hipernatremia disertai dengan hiperglikemia dengan diabetes, berhati-hatilah saat menggunakan cairan pengganti yang mengandung glukosa. Namun, penggunaan insulin yang tepat akan membantu selama koreksi.
Pada pasien hipervolemik dan hipernatremia di unit perawatan intensif yang mengalami gangguan ekskresi natrium dan kalium ginjal (misalnya, setelah gagal ginjal), penambahan loop diuretik ke bolus air bebas meningkatkan ekskresi natrium ginjal.
Kehilangan cairan selama terapi loop diuretik harus dipulihkan dengan pemberian cairan hipotonik untuk urin.
Penggunaan diuretik thiazide untuk meningkatkan ekskresi natrium telah disarankan sebagai pengobatan untuk hipernatremia yang didapat di unit perawatan intensif.
Namun, uji coba terkontrol plasebo secara acak pada 50 pasien unit perawatan intensif menemukan bahwa hidroklorotiazid, 25 mg / hari hingga 7 hari, tidak memiliki efek signifikan pada konsentrasi natrium serum atau urin.
Hipernatremia dalam situasi kelebihan volume (misalnya, gagal jantung dan edema paru) mungkin memerlukan dialisis untuk koreksi.
Meskipun air dapat diganti dengan rute oral dan parenteral, pasien tumpul dengan defisit air bebas yang besar mungkin memerlukan perawatan parenteral. Jika defisitnya kecil dan pasien waspada dan berorientasi, koreksi oral mungkin lebih disukai.
Setelah hipernatremia dikoreksi, upaya diarahkan untuk mengobati penyebab yang mendasari kondisi tersebut. Upaya tersebut dapat mencakup akses gratis ke air dan pengendalian diabetes mellitus yang lebih baik.
Selain itu, koreksi hipokalemia dan hiperkalsemia sebagai penyebab diabetes insipidus nefrogenik mungkin diperlukan. Vasopresin (AVP, DDAVP) harus digunakan untuk pengobatan diabetes insipidus sentral.
Perawatan bedah
Perawatan bedah mungkin diperlukan dalam pengaturan trauma sistem saraf pusat yang parah dan terkait diabetes insipidus sentral.