Kita berbicara tentang tumor ganas sel myeloid hijau.
Kloroma adalah tumor padat yang terdiri dari proliferasi ekstrameduler yang mirip dengan massa sel primitif dari garis keturunan myeloid yang menyebabkan hilangnya arsitektur jaringan asli.
Kasus pertama chloroma diamati oleh dokter Inggris Burns pada tahun 1811 dalam pengamatannya pada anatomi bedah kepala dan leher.
Kemudian, pada tahun 1853, King menciptakan istilah “klorome” karena tumor itu sering berwarna kehijauan karena adanya enzim myeloperoxidase.
Namun, diamati bahwa hingga sepertiga dari tumor ini bisa berwarna putih atau abu-abu. Oleh karena itu, Rappaport mengusulkan istilah granulositik yang lebih disukai dan digunakan secara bergantian dengan klorom.
Penyebab
Kloroma dapat berkembang pada usia berapa pun. Namun, hampir 60% kasus terlihat pada anak di bawah usia 15 tahun tanpa predileksi jenis kelamin tertentu. Ini adalah manifestasi langka leukemia myeloid akut (AML) dengan insiden yang dilaporkan 2,5-9%.
Kadang-kadang dapat terlihat pada kondisi mieloproliferatif atau mielodisplastik lainnya, seperti metaplasia mieloid, polisitemia vera, sindrom hipereosinofilik, atau trombositosis esensial. Laporan kasus yang jarang juga menunjukkan kejadiannya pada leukemia limfoid.
Kronologi munculnya kloroma pada kelainan mieloproliferatif atau mielodisplastik bervariasi; akibatnya, pola-pola berikut dapat dilihat:
Bersamaan dengan AML : Paling umum, bermanifestasi pada saat presentasi awal atau setiap saat selama fase aktif AML.
Relaps : terjadi berbulan-bulan atau bertahun-tahun kemudian dalam remisi AML, terutama pada penerima transplantasi sumsum tulang. Kloroma yang berkembang selama remisi dianggap sebagai penyakit sistemik meskipun jumlah darah normal dan temuan sumsum tulang.
Prekursor untuk transformasi fase ledakan : di bawah kondisi mieloproliferatif non-leukemik, menandai krisis ledakan dan transformasi AML berikutnya.
Kloroma Primer : Suatu bentuk non- leukemik yang langka, terjadi pada populasi yang sehat tanpa adanya kelainan sumsum. Kloroma primer mendahului kelainan hematologi pada hampir 35% kasus. Umumnya mengalami transformasi leukemia dalam beberapa bulan atau tahun, dengan interval rata-rata 10 bulan.
Faktor risiko tertentu yang meningkatkan kemungkinan berkembangnya kloroma pada AML termasuk M4 atau M5, penanda sel T spesifik yang mengekspresikan myeloblast CD13 dan CD14, jumlah total leukosit perifer yang tinggi, dan kelainan kromosom tertentu.
Sebaliknya, kloroma dalam kekambuhan AML mungkin karena kekhasan biologis tertentu dari sel-sel ledakan leukemia, seperti ekspresi molekuler dari penanda yang bertanggung jawab untuk peningkatan infiltrasi jaringan (CD87) dan adhesi (CD56 dan CD138).
Predileksi yang sering dari lesi ini pada tempat tertentu mendukung hipotesis respon suboptimal terhadap kemoterapi atau respon graft versus leukemia.
Tempat kloroma yang paling umum adalah tulang dan periosteum, dijelaskan oleh penyebaran langsung dari medula yang berdekatan.
Situs lain yang sering terkena adalah kulit (leukemia kutis), kelenjar getah bening, dan orbit, meskipun situs mana pun berpotensi terpengaruh. Kloroma memiliki kecenderungan tinggi untuk kambuh dengan distribusi spasial dan temporal yang bervariasi.
Gejala Kloroma
Dalam banyak kasus, sarkoma granulositik tidak menimbulkan gejala yang signifikan, dan sekitar 50% kasus kloroma didiagnosis hanya pada otopsi.
Gejala kloroma biasanya disebabkan oleh massa itu sendiri atau karena mempengaruhi organ di mana ia berada. Kloroma di SSP dikaitkan dengan gejala seperti sindrom cauda equina atau radikulopati.
Modalitas diagnostik
Kloroma umumnya tetap asimtomatik (sekitar 50%) atau mungkin memiliki manifestasi nonspesifik terkait dengan efek massa, disfungsi organ, atau nyeri di tempat yang terkena.
Gambar penampang sangat penting untuk menggambarkan situs dan tingkat keterlibatan selain untuk mengkarakterisasi lesi ini.
Peran radiografi polos terbatas pada evaluasi manifestasi tulang dan evaluasi awal lesi paru atau obstruksi usus.
Ultrasonografi berguna untuk mengevaluasi struktur superfisial seperti kulit, testis, atau selama tindak lanjut untuk cedera perut.
Kloroma adalah tumor jaringan lunak yang dapat berbatas tegas atau menyusup secara difus. Temuan CT bervariasi, tergantung sampai batas tertentu pada lokasi keterlibatan.
Lesi kraniospinal umumnya hiperdens pada CT nonkontras (NCCT) dan menunjukkan peningkatan homogen yang intens pada CT yang ditingkatkan kontras (CECT). Sebaliknya, lesi pada visera abdomen dan orbita seringkali hipodens dan sedikit membaik.
MRI berguna untuk evaluasi keterlibatan kraniospinal dan muskuloskeletal, terutama pada kasus yang tidak pasti. Pada MRI, iso / hipointens pada T 1 dan sedikit hiperintens pada T 2. MRI juga cocok untuk pencitraan karena kurangnya masalah radiasi.
Pencitraan nuklir seperti fluorin-18 fluxiglucose (18F-FDG), positron emission tomography (PET) / CT scan, dan gallium-67 berharga untuk menilai multiplisitas dan mengevaluasi respons setelah kemoterapi.
Pada 18 pemindaian F-FDG-PET / CT dan gallium-67, kloroma menunjukkan serapan yang banyak. 18 F-FDG-PET sangat penting dalam perencanaan terapi radiasi.
Terlepas dari semua modalitas pencitraan ini, temuan pada ultrasound, CT, MRI, atau 18 F-FDG-PET tetap generik, tidak dapat dibedakan dari keganasan lain, dan sering disalahartikan sebagai limfoma, neoplasma hematologi yang jauh lebih sering.
Konfirmasi diagnostik kloroma pada dasarnya ditetapkan oleh imunohistokimia (IHC) dengan menunjukkan antibodi monoklonal terhadap antigen permukaan spesifik tertentu. Penanda yang paling banyak diekspresikan adalah CD43, CD 68 dan lisozim.
Menurut klasifikasi Organisasi Kesehatan Dunia (2008), noda sitokimia spesifik untuk diagnosis chloroma harus mencakup chloroacetate esterase, myeloperoxidase dan esterase non-spesifik.
Sekelompok penanda lain yang dapat diekspresikan termasuk CD4, CD33, CD34, CD56, CD117, atau terminal deoxynucleotidyl transferase tergantung pada garis keturunan dan pematangan sel myeloid.
Ada kemungkinan kesalahan diagnosis yang tinggi dalam patologi, setinggi 47% kasus karena kurangnya aplikasi spesifik penanda IHC, jika klorinasi klorin preventif dicurigai pada gambar, terutama dalam bentuk non-leukemik.
Pengobatan dan prognosis
Karena kelangkaannya, ketersediaan data terbatas untuk menetapkan kejadian pasti kloroma dalam prognosis leukemia atau kondisi mieloproliferatif lainnya.
Pada AML, prognosisnya sebagian besar tetap tidak berubah; Namun, penelitian menunjukkan refrakter terhadap terapi dan kemungkinan kambuh yang lebih besar.
Sebaliknya, sarkoma myeloid primer atau kloroma dalam remisi AML diklasifikasikan sebagai penyakit sistemik dan dirawat dengan garis leukemia bahkan dengan jumlah leukosit perifer atau sumsum tulang (BM) yang normal.
Demikian pula, kloroma dalam beberapa kondisi mieloproliferatif dan mielodisplastik lainnya menunjukkan transformasi leukemia dan memerlukan kemoterapi anti-leukemik sistemik.
Perawatan lokal, seperti pembedahan atau terapi radiasi, sangat efektif dalam meredakan gejala kompresi, terutama pada kloroma tulang belakang, dan dapat memberikan manfaat kelangsungan hidup langsung dalam beberapa kasus; namun, kelangsungan hidup atau prognosis secara keseluruhan tidak terpengaruh dan ditentukan oleh penyakit sistemik.
Rata-rata, kelangsungan hidup rata-rata setelah diagnosis kloroma adalah 7,5 bulan. Prognosis tidak dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, atau kondisi mieloproliferatif / mielodisplastik yang mendasarinya.
Secara umum, prognosisnya tidak tergantung pada tempat partisipasi; namun, lesi di tempat yang jarang dapat merugikan terutama karena keterlambatan pengenalan, meskipun lesi mungkin tidak selalu lebih agresif daripada rekan-rekan mereka di tempat lain.
Peningkatan insiden kloroma baru-baru ini kemungkinan disebabkan oleh umur panjang leukemia yang berkepanjangan sebagai konsekuensi dari ketersediaan pilihan pengobatan baru (misalnya, transplantasi sumsum tulang alogenik, infus limfosit donor berulang, transplantasi kedua) .
Namun, diagnosis kloroma, terutama bentuk non-leukemik, cukup menantang dan pada dasarnya merupakan pendekatan holistik yang melibatkan temuan klinis, laboratorium, dan pencitraan.
Ahli radiologi sering menjadi pembawa standar dalam mencapai diagnosis dengan meningkatkan kecurigaan mereka pada gambar yang memandu ahli hematopatologi untuk melakukan flow cytometry, IHC, dan imunofenotipe yang sesuai.
Untuk dampak pada prognosis dan kelangsungan hidup secara keseluruhan, ahli radiologi harus menyadari kemungkinan manifestasi pencitraan, situs potensial yang terlibat, terutama pada keganasan hematologi yang diketahui, untuk memperingatkan kecurigaan mereka.
Dengan cara ini, diagnosis dini difasilitasi, yang dapat mengubah manajemen dan menghentikan perkembangan penyakit. Beberapa seri juga melaporkan tingkat transformasi leukemia yang lebih rendah jika MS primer dikenali dan diobati lebih awal.
Meskipun keterlibatan agresif dan luas, lesi ini sangat sensitif terhadap kemoterapi induksi; selanjutnya, menyoroti kebutuhan untuk pengakuan tepat waktu.
Ringkasan
Kloroma mengacu pada proliferasi ekstramedullary dari prekursor myeloid imatur yang terjadi dalam berbagai kondisi myeloproliferative dan myelodysplastic; Leukemia mieloid akut adalah yang paling umum.
Dengan pencitraan nonspesifik dan manifestasi klinis, Anda berada pada risiko tinggi kesalahan diagnosis yang dapat secara signifikan mempengaruhi hasil dari cedera yang dapat diobati. Juga dengan cedera ini mengumumkan krisis ledakan yang akan datang, kesadaran temuan pencitraan menjadi penting.
Pencitraan tidak hanya membantu meningkatkan kecurigaan, tetapi juga memandu konfirmasi lebih lanjut dengan menunjukkan penanda imunohistokimia spesifik, memastikan institusi kemoterapi tepat waktu.
Secara umum, lesi padat yang membaik pada setiap kelainan hematologi dapat berupa kloroma, terutama jika lesi tersebut multifokal dengan efek massa.